Uvodno

Oblici organizacije i financiranja zdravstvene zaštite danas su u teoriji i praksi poznati kao: tržišni model, Beveradge - model nacionalne zdravstvene službe, Bismarkov model obveznoga zdravstvenog osiguranja te mješoviti model. Ne postoji niti jedan model financiranja zdravstva koji može odgovoriti svim zahtjevima suvremenog društva. Vrlo su dinamični i specifični izazovi za svaku državu, tako da svaki zdravstveni sustav ima i svoje povijesne korijene. U većini razvijenih zemalja svijeta, temeljna obilježja nacionalnih zdravstvenih sustava postoje veoma dugo te na neki način predstavljaju i dio nacionalnog i društvenog identiteta.

U gotovo svim zemljama svijeta stalne su diskusije o mogućim reformskim pravcima zdravstvenog sustava, koje su više površnoga karaktera, nego stvarno duboke i korjenite u samoj promjeni cjelokupne organizacije. Hrvatski zdravstveni sustav od osamostaljenja pokazuje slabosti funkcionalne i financijske održivosti, a taj će se trend sigurno nastaviti i u budućnosti, ponajviše kao posljedica demografskog starenja hrvatskog društva i nastavka trenda rasta zdravstvene potrošnje.

Osvrnemo li se na zdravstvo u Hrvatskoj, čini se da zdravstveni sustav već jako dugo živi i djeluje s najavama reformi i/ili u njihovom provođenju. Budući da nema jedinstvenog međunarodnog recepta za uspješnu zdravstvenu reformu, ona se u svakoj zemlji provodi u okviru nacionalnih ekonomskih mogućnosti i postojećih institucionalnih ograničenja.

U javnoj zdravstvenoj politici, politika bira, a stanje javnih financija dozvoljava izbor modela javne zdravstvene zaštite. Prilagođavanje domaćeg zdravstvenog sustava stranim dobrim praksama često ne rezultira jednako uspješnim rješenjima. Specifičnosti institucionalnog okruženja stvaraju potrebu vlastite prilagodbe, koju često volimo imenovati inovativnom, ali to ne znači da su takva rješenja istovremeno i ekonomski učinkovita. Zdravstveni sektor već dugo živi uz reforme koje njihovi nositelji vjerojatno uvijek smatraju ključnima, ali čiji se rezultati iz ekonomske perspektive čine dvojbeno uspješnima.

Izvori financiranja javnog sustava zdravstva iz doprinosa tako su pod velikim pritiskom, veća financijska sredstva za zdravstvo iz proračuna, posebno u sadašnjoj situaciji, teško se mogu očekivati, pa prostora za osiguravanje stabilnijih izvora financiranja zdravstva u Hrvatskoj ima najviše u području privatnih izvora financiranja kroz razvoj i veće uključivanje privatnog zdravstvenog sektora. Također, uključivanje privatnog sektora može pozitivno utjecati i na poboljšanje funkcionalnosti zdravstvenog sustava u Hrvatskoj.

Dakle, u Hrvatskoj, kao i u mnogim drugim zemljama, prisutan je problem rasta zdravstvene potrošnje, zbog čega je stari sustav u kojemu država financira većinu zdravstvene potrošnje postao neefikasan i neodrživ. Naravno, postavlja se pitanje razloga ubrzanog rasta zdravstvene potrošnje. Smatra se da čimbenici koji su najviše utjecali na ovaj trend su produženje životnog vijeka stanovništva, spoznaja o potrebi za što većom brigom o vlastitom zdravlju te rast ekonomske moći stanovništva.

No, svakako postojeći trend rastuće zdravstvene potrošnje i manjka sredstava za financiranje te potrošnje rezultira padom kvalitete zdravstvene usluge i manjom količinom zadovoljenih zdravstvenih potreba. Kao posljedica se javljaju brojne reforme koje su provedene kako bi se optimizirao zdravstveni sustav. Reformama se postigla veća kontrola prikupljanja sredstava, smanjen je obujam besplatnih zdravstvenih usluga. Ključni cilj reformi je prebacivanje što većeg dijela troškova s javnog sektora na privatni. Upravo u navedenom se ogleda značaj privatnog zdravstvenog osiguranja u RH.

Zdravstveno osiguranje u Republici Hrvatskoj

Zdravstveno osiguranje obuhvaća: obvezno i dobrovoljno zdravstveno osiguranje.

Zdravstveno osiguranje u Republici Hrvatskoj je obvezno, što znači da ga svaki građanin RH treba imati. Obvezno zdravstveno osiguranje provodi Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (dalje: HZZO), a regulirano je Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju (NN 80/13, 137/13, 98/19).

Obveznim zdravstvenim osiguranjem osiguravaju se svim osiguranim osobama HZZO-a prava i obveze iz obveznog zdravstvenog osiguranja na načelima uzajamnosti, solidarnosti i jednakosti, na način i pod uvjetima utvrđenim Uredbom br. 883/04 Europskog parlamenta i Vijeća od 29. travnja 2004. godine o koordinaciji sustava socijalne sigurnosti, Direktivom 2011/24/EU Europskog parlamenta i Vijeća od 9. ožujka 2011. godine o primjeni prava pacijenata u prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti o hrvatskim propisima iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

Na zdravstveno osiguranje obvezne su se osigurati:

−       osobe s prebivalištem u Hrvatskoj,

−       stranci s odobrenim stalnim boravkom u Hrvatskoj,

−       državljani drugih država članica Europske unije (EU), Europskog ekonomskog prostora (EEP) i Švicarske te državljani ostalih država s odobrenim privremenim boravkom u Hrvatskoj, a na temelju radnog odnosa kod poslodavca sa sjedištem u Hrvatskoj, odnosno na temelju obavljanja gospodarske ili profesionalne djelatnosti, ako su ispunjeni uvjeti prema posebnim propisima koji uređuju pitanje boravka i rada stranaca u Hrvatskoj,

−       državljani drugih država članica EU/EGP/Švicarske s odobrenim privremenim boravkom u Hrvatskoj pod uvjetom da nisu obvezno zdravstveno osigurani u jednoj od država članica EU/EGP/Švicarskoj te

−       državljani države koja nije država članica EU/EGP/Švicarska na privremenom boravku u Republici Hrvatskoj, ako europskim pravnim propisima, međunarodnim ugovorima o socijalnom osiguranju, odnosno posebnim zakonom nije drugačije određeno.

Prijava, promjena i odjava u obveznom zdravstvenom osiguranju podnosi se u bilo kojem regionalnom uredu, odnosno područnoj službi HZZO-a, u roku od 8 dana od dana nastanka, promjene ili prestanka okolnosti na osnovi kojih se stječe status u obveznom zdravstvenom osiguranju.

Pravo na zdravstvenu zaštitu uključuje pravo na:

−       primarnu zdravstvenu zaštitu,

−       specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu,

−       bolničku zdravstvenu zaštitu,

−       lijekove koji su utvrđeni osnovnom i dopunskom listom lijekova HZZO-a,

−       dentalna pomagala koja su utvrđena osnovnom i dodatnom listom dentalnih pomagala HZZO-a te

−       ortopedska i druga pomagala koja su utvrđena osnovnom i dodatnom listom ortopedskih i drugih pomagala HZZO-a te

−       pravo na zdravstvenu zaštitu u inozemstvu.

Obveznim zdravstvenim osiguranjem osiguravaju se i prava s osnova ozljeda na radu i profesionalnih bolesti.

Vrste, uvjeti i način provođenja dobrovoljnoga zdravstvenog osiguranja uređuju se Zakonom o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju(NN 85/2006, 150/2008, 71/2010, 53/2020, 120/2021), sukladno kojem dobrovoljno zdravstveno osiguranje jest: dopunsko zdravstveno osiguranje, dodatno i privatno zdravstveno osiguranje.

Dopunskim zdravstvenim osiguranjem osigurava se pokriće dijela troškova do pune cijene zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja. Provodi ga HZZO i društva za osiguranje koja su dobila dozvolu za obavljanje te vrste osiguranja od nadzornog tijela za obavljanje poslova osiguranja sukladno Zakonu o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju.

Dodatno zdravstveno osiguranje također je dobrovoljni oblik osiguranja i sklapa se s nekim od društava za osiguranje. Sklapanjem određene police, osiguranici ostvaruju pravo na viši standard zdravstvene zaštite, ali i na veći opseg prava nego je to u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja.

Korisnici ostvaruju pravo na korištenje usluga specijalističkih pretraga, dijagnostičke obrade i obavljanje laboratorijskih pretraga. Na taj način korisnici izbjegavaju duge liste čekanja i nisu im potrebne uputnice kako bi ostvarili neku od pretraga. Dodatno i privatno zdravstveno osiguranje jamče veći opseg prava i viši standard usluga (npr. odlazak na pregled u privatne zdravstvene ustanove).

Dodatna zdravstvena osiguranja su ono što danas smatramo standardom u liječenju, dopunska su ona koja pokrivaju razliku do pune cijene, a privatna pružaju zdravstvenu zaštitu fizičkim osobama koje borave u Republici Hrvatskoj, a koji se nisu obvezni osigurati prema Zakonu o obveznom zdravstvenom osiguranju i zdravstvenoj zaštiti stranaca u Republici Hrvatskoj (NN 80/13, 15/18, 26/21, 46/22).

Zdravstvena djelatnost obavlja se na primarnoj, sekundarnoj i tercijarnoj razini te na razini zdravstvenih zavoda.

Zdravstvenu zaštitu na primarnoj razini osigurane osobe HZZO-a ostvaruju na osnovi slobodnog izbora doktora medicine i stomatologije, u pravilu, prema mjestu stanovanja. Inozemni osiguranici, koji zdravstvenu zaštitu za vrijeme boravka u Hrvatskoj ostvaruju na teret inozemnog nositelja zdravstvenog osiguranja, ne obavljaju izbor liječnika, nego se, radi korištenja primarne zdravstvene zaštite obraćaju bilo kojem ugovornom liječniku primarne zdravstvene zaštite.

Zdravstvena zaštita na primarnoj razini pruža se kroz djelatnosti:

−       opće/obiteljske medicine,

−       zdravstvene zaštite predškolske djece,

−       zdravstvene zaštite žena,

−       patronažne zdravstvene zaštite,

−       zdravstvene njege u kući bolesnika,

−       stomatološke zdravstvene zaštite,

−       higijensko-epidemiološke zdravstvene zaštite,

−       laboratorijsku dijagnostiku,

−       ljekarništvo te

−       hitnu medicinsku pomoć.

Zdravstvena zaštita na sekundarnoj i tercijarnoj razini ostvaruje se osnovom uputnice izabranog ugovornog doktora primarne zdravstvene zaštite. Zdravstvena djelatnost na sekundarnoj razini obuhvaća specijalističko-konzilijarnu i bolničku zdravstvenu zaštitu, a na tercijarnoj razini obavljanje najsloženijih oblika zdravstvene zaštite iz specijalističko-konzilijarnih i bolničkih djelatnosti.

Osigurane osobe su obvezne sudjelovati u troškovima korištene zdravstvene zaštite, za usluge koje u cijelosti ne pokriva HZZO. Minimalno sudjelovanje iznosi 10,00 kuna, a najviše sudjelovanje ne može iznositi više od 2.000,00 kuna po jednom izdanom računu.

Radi pokrića troškova sudjelovanja, osoba koja ima regulirano obvezno zdravstveno osiguranje u HZZO-u, može sa HZZO-om sklopiti ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju.

Standard zdravstvene zaštite u Hrvatskoj je općenito zadovoljavajuć, uz prisutnu bolju kvalitetu zdravstvenih usluga u gradovima i većim mjestima. Međutim, standard zdravstvenih usluga u udaljenim i rubnim područjima i na otocima je ograničen. Ministarstvo zdravstva (MZ) u Hrvatskoj ima ulogu upravitelja sustava zdravstvene zaštite sa širokim ovlastima. To uključuje upravljanje zakonodavstvom iz područja zdravstvene zaštite, izradu proračuna, nadziranje zdravstvenog statusa i zdravstvenih potreba, edukaciju zdravstvenih djelatnika i nadgledanje procesa reforme zdravstvenog sustava u Hrvatskoj.

Zdravstveni sustav se financira iz različitih izvora. Doprinosi za zdravstveno osiguranje u Hrvatskoj su obvezni za sve zaposlene građane i za poslodavce. Uzdržavanim članovima radno aktivnih članova obitelji, zdravstvene usluge u Hrvatskoj pokrivene su doprinosima koje plaća radno aktivni član obitelji.

Samozaposleni radnici u Hrvatskoj također su dužni plaćati doprinose za zdravstveno osiguranje. Hrvatski građani koji su svrstani u socijalno osjetljivu kategoriju oslobođeni su plaćanja doprinosa za zdravstveno osiguranje; skupine kao što su umirovljenici i osobe s niskim primanjima i dalje imaju osiguran pristup državnim zdravstvenim ustanovama.

Hrvatski građani koji nemaju dopunsko zdravstveno osiguranje (trenutno oko 1,9 milijuna) prilikom bolničkog liječenja te prilikom odlaska obiteljskom liječniku ili stomatologu dužni su sudjelovati u troškovima zdravstvene zaštite u visini od 20% pune cijene zdravstvene zaštite.  U slučaju bolničkog liječenja građani bez dopunskog osiguranja moraju sami podmiriti do 20% određene zdravstvene usluge, odnosno maksimalno 2.000 kuna po jednom pregledu.

Za pregled kod obiteljskog liječnika ili za izdavanje lijeka po receptu građani bez dopunskog osiguranja plaćaju po 10 kuna. Bitno je napomenuti kako je velika većina hrvatskih osiguranika oslobođena plaćanja participacije budući da posjeduju dopunsko zdravstveno osiguranje.

Zdravstvene usluge u okviru primarne zdravstvene zaštite (PZZ) u Hrvatskoj se pružaju u domovima zdravlja, ustanovama za hitnu medicinsku pomoć i ljekarnama u Hrvatskoj. Svaka općina u Hrvatskoj ima dom zdravlja koji pruža usluge PZZ pacijentima putem mreže općih liječničkih pregleda koje pružaju liječnici opće prakse. Domovi zdravlja su dužni pružati hitnu medicinsku pomoć, dijagnostičke usluge – laboratorijske i radiološke, i javnozdravstvene usluge što uključuje higijenu. U ruralnim i udaljenim područjima Hrvatske, domovi zdravlja su pod nadzorom bolnica za pružanje specijalističke vanbolničke zaštite premda postoje ograničenja u svezi pružanja bolničke zdravstvene zaštite i zaštite materinstva.

Privatne zdravstvene ustanove također su prisutni u zdravstvenom sustavu Hrvatske. Privatne zdravstvene ustanove najčešće unajmljuju prostor u domovima zdravlja u vlasništvu države. Isto tako, privatne prakse moraju zadovoljiti određene kriterije koje je postavilo hrvatsko MZ, što uključuje minimalni broj upisanih pacijenata i moraju ponuditi minimalni opseg zdravstvenih usluga. Bolnice u RH kategoriziraju se u četiri kategorije: nacionalne bolnice, županijske bolnice regionalnog značenja, županijske bolnice i lokalne bolnice.

Zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja na primarnoj razini osigurane osobe HZZO-a ostvaruju na osnovi slobodnog izbora doktora medicine i doktora stomatologije, u pravilu, prema mjestu stanovanja, a prema odredbama općih akata HZZO-a.

Osnovni je zaključak rada da se rast zdravstvene potrošnje u dugom roku ne može zaustaviti, ali se financiranje zdravstva može i mora učiniti efikasnijim. Zdravstvena potrošnja u dugome roku raste zato što s ekonomskim razvojem raste i potražnja stanovništva za zdravstvenim uslugama – održavanje zdravlja jedan je od najvrjednijih i najproduktivnijih oblika osobne potrošnje.

Trendovi idu u smjeru smanjenja broja usluga koje su pokrivene obveznim zdravstvenim osiguranjem, što rezultira da su pojedinci prisiljeni plaćati neku od opcija dobrovoljnog osiguranja i na taj način izbjeći rizik neplaniranih izdataka zdravstvenih usluga koje nisu pokrivene obveznim zdravstvenim osiguranjem. Dobrovoljno zdravstveno osiguranje je osiguranje koje nadopunjuje i rasterećuje obvezno zdravstveno osiguranje. Njegovim korištenjem se osigurava kvalitetnija i brža usluga unutar sustava. Dobrovoljna osiguranja se dijele na dopunska, dodatna i privatna zdravstvena osiguranja.

Zdravstveno osiguranje se može definirati kao osiguranje kojim se pokrivaju troškovi zdravstvenih usluga. Može se još definirati kao jedinstven sustav unutar kojeg pojedinci ulažu sredstva u zajednički fond kako bi se mogla osigurati zdravstvena zaštita pojedincima. Izvori tog osiguranja mogu biti doprinosi i porezi koji se uplaćuju u neki zajednički fond na temelju određenih zakonskih propisa ili pak premija osiguranja koja se uplaćuje kod privatnih društava za osiguranje. Ukoliko su izvori financiranja zdravstvenog osiguranja doprinosi tada se radi o Bismarckovom modelu, a ukoliko su porezi radi se o Beveridgeovom modelu.

Upravo izvori sredstava definiraju temeljnu podjelu zdravstvenih osiguranja na obvezna i dobrovoljna osiguranja. Izvori sredstava obveznih zdravstvenih osiguranja su doprinosi i porezi, dok izvori dobrovoljnih zdravstvenih osiguranja su uplaćene premije kod privatnih društava za osiguranje. Može se konstatirati da se sustavi financiranja mogu podijeliti u tri skupine: sustavi financiranja pretežno iz državnog proračuna, sustavi financiranja iz izvanproračunskih fondova (fondovi socijalnog osiguranja) te privatna zdravstvena osiguranja.

Zdravstveni sustav RH ne funkcionira isključivo prema jednom modelu financiranja, već je kombinacija Bismarckovog modela (temeljenog na socijalnom osiguranju, odnosno doprinosima koje građani izdvajaju iz plaće) te Beveridgeovog modela koji se temelji na proračunskim prihodima, a sve zbog manjka prihoda po osnovi isključivo Beveridge-ovog modela financiranja hrvatski zdravstveni sustav spada u sustave sa socijalno mješovitim zdravstvenim osiguranjem.

Dobrovoljno zdravstveno osiguranje

Privatna zdravstvena osiguranja ugovaraju poslodavci za svoje zaposlenike ili građani uplaćuju iz vlastitih sredstava. Koji model financiranja će biti korišten ovisi o mogućnostima, socijalnim i ekonomskim čimbenicima unutar jednog društva. Upravo je financiranje zdravstvenih usluga glavni problem zdravstvenog sustava u Republici Hrvatskoj i mnogim drugim zemljama.

Dobrovoljno zdravstveno osiguranje, u raznim pojavnim oblicima, nadopunjuje javno zdravstveno osiguranje u svim zemljama Europske unije, pružajući osiguraniku mogućnost ostvarenja standarda višeg od onog koji je zagarantiran osnovnim osiguranjem te kvalitetniju i bržu realizaciju nekih zdravstvenih usluga.

Svaki građanin u Republici Hrvatskoj ima pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja koju provodi HZZO. HZZO pokriva troškove zdravstvenih rizika u određenoj razini u okviru ”košarice usluga” obuhvaćene obveznim zdravstvenim osiguranjem. To je pravo na primarnu zdravstvenu zaštitu, specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, bolničku zdravstvenu zaštitu, uporabu lijekova koji su na listi HZZO-a, korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu, stomatološko-protetske usluge, nadomjeske, te ortopedska i druga pomagala.

Svako dodatno pokriće, odnosno svaki dodatni trošak, ovisi u osobnoj odluci i volji svakog građanina (postoje iznimke, poput djece do 18 godina, osoba nesposobnih za samostalan život, itd.). Ako govorimo o preostalom udjelu troškova pokrića zdravstvenih rizika koje HZZO ne pokriva (koji se često nazivaju i participacija) ili bilo kojeg daljnjeg pokrića rizika zdravstvenih troškova, svaki građanin može odlučiti hoće li ili ugovoriti neko dobrovoljno zdravstveno osiguranje ili ne, pa u slučaju materijalizacije zdravstvenih rizika biti spreman iz vlastitog džepa pokriti troškove.

Ukoliko osoba odluči riskirati, u nadi da do materijalizacije zdravstvenih rizika neće doći, u slučaju njihovog nastanka mora biti spremna platiti puno veću cijenu od one koju bi platila da se odlučila ugovoriti neko od dobrovoljnih zdravstvenih osiguranja. Iako je u Hrvatskoj većina zdravstvenih troškova pokrivena obveznim zdravstvenim osiguranjem, ipak postoji veliki dio troškova o kojima izravno odlučuju pojedinci i koji izravno utječu na smanjenje ili povećanje njihove privatne zdravstvene potrošnje.

Dakle, može se reći da se privatna potrošnja na zdravstvo pojedinca dijeli na ugovorena dobrovoljna zdravstvena osiguranja i na izravna plaćanja, često nazivana i plaćanja iz džepa.

Kako bi se omogućio što veći standard i kvaliteta zdravstvenih usluga, kako bi se racionalizirao zdravstveni sustav i rasteretio državni proračun potrebno je veće sudjelovanje pojedinaca u financiranju zdravstva,.

Postoje dva osnovna tipa dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja i to: dopunsko zdravstveno osiguranje i dodatno zdravstveno osiguranje. Također, u okviru dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja postoji i kategorija privatnog zdravstvenog osiguranja.

Dopunsko zdravstveno osiguranje omogućava korištenje zdravstvenih usluga koje su isključene ili nisu potpuno pokrivene javnim zdravstvenim sustavom. Definirano je Zakonom o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju u kojem se navode prava koje dopunsko zdravstveno osiguranje pruža.

Njime se osigurava pokriće cijelog iznosa naknade za određenu medicinsku uslugu (npr. bolnički trošak, posjet liječniku opće prakse, specijalistu, stomatologu, ginekologu i sl.), odnosno za dio iznosa naknade različitih vrsta participacija (engl. co-payments), kao što su npr.: lijekovi i stomatološke usluge, za ambulantnu zdravstvenu zaštitu, za bolničku skrb, za operacije, stomatologa i sl., a ovisno o zakonodavstvu određene države.

Pokriće se bitno razlikuje od države do države, a često se preklapa ili čak kombinira s dodatnim zdravstvenim osiguranjem. Police osiguranja moguće je ugovoriti kod HZZO-a ili društva za osiguranje. Cijena police dopunskog zdravstvenog osiguranja kod društva za osiguranje ovisi o ugovorenom opsegu pokrića, pristupnoj dobi, osiguranoj svoti, franšizi i slično. Važan čimbenik koji utječe na poziciju komercijalnih osiguratelja je HZZO, koji kao regulator i provoditelj ovog osiguranja može utjecati na iznose sudjelovanja u zdravstvenoj zaštititi, a kao posljedica se javlja rizik nekontroliranog povećanja participacije i time obveze prema osiguranicima, što na kraju utječe na poslovanje društava za osiguranje.

Prema Zakonu o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju dodatno zdravstveno osiguranje je definirano kao zdravstveno osiguranje koji omogućava viši standard i veći opseg prava na zdravstvenu zaštitu u usporedbi sa obveznim zdravstvenim osiguranjem, i pojavljuje se kao nadogradnja istog. Dodatno zdravstveno osiguranje provode isključivo društva za osiguranje.

Dakle, radi se o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju, u kojem su navedena prava, obveze i uvjeti provođenja istog. Uređuje se ugovorom o dodatnom zdravstveno osiguranju između ugovaratelja osiguranja i osiguratelja. Osiguratelj je obvezan sklopiti ugovor o osiguranju sa svakom osiguranom osobom HZZO- a koja se želi osigurati za prava iz dodatnog zdravstvenog osiguranja po programima osiguranja. Također, dužan je za sve osiguranike osigurati jednaka prava i obveze iz dodatnog zdravstvenog osiguranja po pojedinom programu osiguratelja.

Pri formiranju premije osiguranja osiguratelji vode računa o opsegu pokrivenosti zdravstvenih usluga policom osiguranja i rizičnosti osiguranika uzimajući u obzir njegovu dob, spol, tablice bolesti, tablice smrtnosti, bonus, malus, trajanje ugovora o osiguranju te njegovo trenutno zdravstveno stanje.

U Zakonu o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju navedeno je kako dodatno zdravstveno osiguranje pruža mogućnost primanja zdravstvene usluge koja je iznad standarda zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja, korištenje većeg broja zdravstvenih usluga, korištenje pomagala i nadomjestaka izvan standarda obveznog zdravstvenog osiguranja, pokriće troškova zdravstvenih usluga koje ne pokriva obvezno zdravstveno osiguranje, kao i isplatu novčanih naknada iznad iznosa utvrđenih u okviru prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

Prema tome, dodatno zdravstveno osiguranje je dobrovoljno zdravstveno osiguranje koje predstavlja nadogradnju obveznog zdravstvenog osiguranja. Pojedinci kupuju dodatno zdravstveno osiguranje kako bi se zaštitili od rizičnih događaja koji nanose gubitke i štete pojedincima.

Prema dostupnim statističkim podacima, 2019. godine u Hrvatskoj je bilo aktivnih 422.368 polica zdravstvenih osiguranja kod privatnih osiguravajućih društava, od kojih je samo jedna osoba bila osigurana privatnim zdravstvenim osiguranjem. Iako posljednjih godina raste ukupno tržište zdravstvenog osiguranja, tržište dodatnog osiguranja bilježi negativan trend, kao posljedica rasta tržišta dopunskog osiguranja.

Trend rasta dopunskog osiguranja očekuje se i u budućnosti, budući da sve više osiguratelja imaju u ponudi tu vrstu osiguranja te se proces korištenja prava po policama dopunskog osiguranja informatizirao i unaprijedio. Važno je napomenuti da se većina premije i dalje nalazi u HZZO-u. Prema podacima Eurostata iz 2018. godine, udio sredstava kojima se financira zdravstvena zaštita iz shema dobrovoljnih zdravstvenih osiguranja u ukupnim sredstvima financiranja zdravstvene zaštite iznosio je 6,65%, što predstavlja jedan od većih udjela u EU.

Kada se govori o izravnim plaćanjima, odnosno plaćanjima iz džepa, govori se o zdravstvenim troškovima koje pojedinci podmiruju direktno iz vlastitog budžeta, dakle ne postoji podijela rizika i troškova između zajednice osiguranika kao kod obveznog zdravstvenog osiguranja. Na ovu kategoriju privatne zdravstvene potrošnje otpada većina privatne zdravstvene potrošnje u Republici Hrvatskoj.

Najveći dio privatnih zdravstvenih izdataka u Hrvatskoj otpada na kategoriju lijekova, medicinskih pomagala i opreme. U tu kategoriju spadaju lijekovi, bilo na recept ili bez recepta, i ostala potrošna roba, medicinski uređaji i naprave, poput naočala i ostalih optičkih pomagala, slušnih pomagala, ortopedskih pomagala i ostalih prostetskih naprava te ostalih medicinskih uređaja i naprava, uključujući medicinsko tehničke naprave. Najzastupljenija kategorija u troškovima privatne zdravstvene zaštite od spomenutih su lijekovi.

Ekonomski čimbenici za koje se pretpostavlja da utječu na potražnju za dodatnim zdravstvenim osiguranjem su osobni dohodak, bogatstvo i cijena police osiguranja.

Osobni dohodak se može definirati kao dohodak ostvaren temeljem renti, rada, dividendi i kamata. Osobni dohodak je u direktnoj vezi s bogatstvom, iz razloga što povećanjem dohotka dolazi do većeg raspoloživog novca, a posljedično do povećanja bogatstva.

Pretpostavka da će s rastom osobnog dohotka doći do veće potražnje za dodatnim zdravstvenim osiguranjem postoji iz razloga što pojedinac raspolaže većom kupovnom moći. Međutim, s druge strane pojedinac može prihvatiti rizik kako bi izbjegao trošak premije osiguranja, jer ukoliko dođe do potrebe za liječenjem raspolaže dovoljnom količinom sredstava da pokrije troškove liječenja.

Bogatstvo je varijabla koja je funkcija osobnog dohotka, odnosno veća razina dohotka dovodi do rasta bogatstva. Veća razina bogatstva dovodi do veće kvalitete života. Bogatstvo omogućava kvalitetniju izobrazbu, produktivnost, sposobnost učenja, kvalitetniju prehranu i adekvatniju zdravstvenu zaštitu.

Kvalitetnija izobrazba u kombinaciji sa dostupnošću informacija dovodi do većih znanja o zdravijem načinu života, a kao posljedica se javlja zdravije stanovništvo. Također, veća razina bogatstva omogućuje lakšu dostupnost zdravstvene skrbi, te naposljetku daje mogućnost pojedincima da uz kvalitetnu zdravstvenu skrb otklone zdravstvene anomalije.

Može se zaključiti kako će veća razina bogatstva povećati potražnju za dodatnim zdravstvenim osiguranjem. Međutim, pojedinci se mogu odlučiti da neće kupiti policu dodatnog zdravstvenog osiguranja kako bi izbjegli moguće nepotrebne troškove u obliku premije, jer svojim bogatstvom mogu pokriti moguće troškove liječenja.

Cijena police osiguranja se naziva premija. Može se definirati premiju kao prosječni trošak kojim osiguranik transferira brigu o riziku i njegovim posljedicama na društvo za osiguranje. Utjecaj cijene police osiguranja na potražnju za dodatnim zdravstvenim osiguranjem može se analizirati pomoću zakona potražnje.

Odnos između potražnje i količine je obrnuto proporcionalan, odnosno veća cijena rezultira manjom potražnjom. Može se zaključiti kako će veća cijena police osiguranja rezultirati manjom potražnjom za dodatnim zdravstvenim osiguranjem, uz ostale nepromijenjene uvjete.

Kao treća kategorija dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja, privatno zdravstveno osiguranje, ustanovljuje se ugovorom o privatnom zdravstvenom osiguranju između ugovaratelja osiguranja i osiguratelja. Privatnim zdravstvenim osiguranjem osigurava se zdravstvena zaštita fizičkim osobama koje borave u Republici Hrvatskoj, a koji nisu obvezni osigurati se prema Zakonu o obveznom zdravstvenom osiguranju i zdravstvenoj zaštiti stranaca u Republici Hrvatskoj.

Zdravstvene ustanove, trgovačka društva koja obavljaju zdravstvenu djelatnost te privatni zdravstveni radnici sa sklopljenim ugovorom o provođenju zdravstvene zaštite sa HZZO-om mogu sklopiti ugovor o privatnom zdravstvenom osiguranju samo za kapacitete izvan ugovorenih kapaciteta sa HZZO-om i izvan ugovorenoga radnog vremena sa HZZO-om.

Važno je naglasiti da prije samog korištenja zdravstvene zaštite u zdravstvenoj ustanovi, odnosno kod zdravstvenog radnika privatne prakse, stranac treba dokazati svoj status dokumentom od strane policijske uprave.

Premija privatnog zdravstvenog osiguranja plaća se mjesečno, a minimalni rok na koji se ugovor može sklopiti je tri godine. Usluge pokrivene ugovorom obuhvaćaju specijalističke i preventivne preglede, dijagnostičke i laboratorijske pretrage, operacijske zahvate, bolji bolnički smještaj i dr.

Osiguratelj je obvezan podatke o sklopljenim ugovorima sa zdravstvenim ustanovama, trgovačkim društvima koja obavljaju zdravstvenu djelatnost te privatnim zdravstvenim radnicima kod kojih osiguranik može koristiti prava iz privatnoga zdravstvenog osiguranja dostavljati na uvid ministarstvu nadležnom za zdravstvo. Sadržaj podataka i rokove za dostavljanje podataka propisuje pravilnikom ministar nadležan za zdravstvo.

Osiguravajuća društva za dobrovoljno zdravstveno osiguranje

Osiguranje se može definirati kao prenošenje rizika koje nalazimo u našem okruženju s pojedinca na osiguratelja (društvo za osiguranje) sklapanjem ugovora o osiguranju. Na taj se način pojedinac nastoji zaštiti od opasnosti koje mu mogu ugroziti život ili nanijeti štete na imovini pri čemu je osnovna karakteristika tih rizika da su budući, neizvjesni i neovisni od naše volje.

Cijena osiguranja je premija osiguranja koja se izračunava na principu velikih brojeva, odnosno vjerojatnosti nastupanja osiguranog slučaja.

Premija se prikuplja od velikog broja osoba (ugovaratelja osiguranja) koji se osiguravaju od istog rizika pri čemu je osnovna pretpostavka da će samo mali broj osoba (osiguranika) zaista imati štetu koja može biti materijalna ili nematerijalna. U slučaju nastupanja osiguranog slučaja (štete) društvo za osiguranje isplatit će odštetu osobi koja se osigurala od tog štetnog događaja.

Unatoč većem broju društava za osiguranje koja pružaju usluge dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja, očekuje se trend rasta udjela dopunskog osiguranja u ukupno zaračunatoj bruto premiji. U RH društva za osiguranje koja imaju dozvolu sklapanja polica dodatnog i privatnog zdravstvenog osiguranja su, između ostalih, Grawe d.d., Croatia zdravstveno osiguranje d.d., Uniqa osiguranje d.d., Agram Life i dr.

Na tržištu dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja vladaju dvije glavne “utakmice” između konkurenata. Jedna je za premiju preko dopunskog osiguranja gdje je apsolutni favorit i lider HZZO. A druga “utakmica” je za dio premije koji se odnosi na dobrovoljni, privatni dio osiguranja koji osiguranicima pruža viši nivo zdravstvene zaštite kroz redovite sistematske preglede.

Cijena polica, opseg pokrića, način provedbe usluge, sve su to aduti društava kako pridobiti potencijalne osiguranike, kako fizičke tako i pravne osobe.

Najveći privatni zdravstveni sustav u Hrvatskoj je Specijalna bolnica Agram (Poliklinika Sunce) koje su u vlasništvu koncerna Agram kao i Agram life d.d. osiguranje te samim tim Agram life d.d. ima veliku prednost u odnosu na konkurenciju kada je u pitanju pružanje usluga svojim osiguranicima. Specijalna bolnica AGRAM vodeći je privatni zdravstveni sustav u Republici Hrvatskoj. Svoju snagu temelji na 20-godišnjem prepoznatljivom i stručnom iskustvu Poliklinike Sunce u pružanju cjelovite zdravstvene usluge. Poslovanje je bazirano na medicinskoj izvrsnosti, ranoj dijagnostici te interdisciplinarnom pristupu liječenju.

Popis registriranih djelatnosti u Specijalnoj bolnici AGRAM uistinu je širok. Bolnica pruža medicinske usluge, pretrage i dijagnostičke postupke iz područja opće kirurgije, abdominalne kirurgije, plastične kirurgije, vaskularne kirurgije, interne medicine, radiologije, ginekologije, neurologije, psihijatrije, oftalmologije, fizikalne medicine i rehabilitacije, laboratorijske dijagnostike, citologije, otorinolaringologije, urologije, dermatologije i venerologije, ortopedije, medicine rada i anesteziologije.

Jedinstven i razgranat sustav Specijalne bolnice AGRAM čini sedam Poliklinika, u Zagrebu, Splitu, Zadru, Rijeci, Osijeku, Slavonskom Brodu i Varaždinu.

U sustavu Specijalne bolnice AGRAM o pacijentima brine više od 200 stalno zaposlenih zdravstvenih djelatnika, od toga 60 liječnika specijalista i subspecijalista. Svi liječnici prolaze kontinuiranu stručnu edukaciju, uz stručno usavršavanje u zemlji i inozemstvu. Pored ugodnog i modernog interijera, Specijalna bolnica AGRAM opremljena je najsuvremenijom dijagnostičkom opremom dostupnom na svjetskom tržištu. Potvrđuje to i Poliklinika Zagreb, na zagrebačkom Trnju, koja je rangirana među sto najbolje opremljenih poliklinika u svijetu.

Ostala društva imaju uglavnom ugovorne zdravstvene ustanove ili privatne liječnike pa nerijetko to može biti problem ukoliko konkuriraju kod istog osiguranika kao i Agram life d.d.

Bez obzira na prednost vlastite poliklinike, Agram life d.d. nije lider na tržištu nego ta pozicija uvjerljivo pripada Croatia zdravstvenom osiguranju koje se na toj poziciji nalazi od samih početaka 2004. godine (iznimka 2009.-2011. – Sunce osiguranje d.d.) pa sve do danas.

Najveći razlog tome je što je Croatia zdravstveno osiguranje d.d. prvo društvo koje je krenulo s takvim proizvodom u osiguranju, kako u dijelu dopunskog tako i u dijelu dodatnog zdravstvenog osiguranja. Zbroj te dvije velike premije daje mu lidersku tržišnu poziciju koju društvo uspješno drži dugi niz godina.

Značaj dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja i pogodnosti za poslodavce

U svijetu je prisutan demografski trend starenja stanovništva, i to iz razloga dužeg životnog vijeka i pada stope nataliteta. Zdravstvena politika se mora prilagoditi trendu starenja stanovništva kako bi se poboljšala sigurnost, zdravlje, funkcionalna sposobnost starijeg stanovništva.

S najvećim problemima susreću se oni dijelovi društva na kojima se prelama teret siromaštva, koji su narušenog zdravlja i nemaju mogućnost pristupa zdravstvenoj zaštiti. Siromašni ljudi lakše obolijevaju od onih višeg imovinskog statusa zbog lošeg životnog standarda, poput kvalitete prehrane i stanovanja, ali zato teže ostvaruju pravo na zdravstvenu skrb. To pogotovo vrijedi u sustavima koji dostupnost skrbi dovode u direktnu vezu s mogućnošću plaćanja, kao što to čini model privatnog zdravstvenog osiguranja.

Mnogi će reći da primjer Hrvatske nije usporediv s onim SAD-a. Za početak, naš zdravstveni sustav izgrađen je na idealima solidarnosti i univerzalnog pristupa, pojmovima koji su nepoznati u sustavu privatnog zdravstvenog osiguranja. Isto tako, u Hrvatskoj postoji osnovno zdravstveno osiguranje koje nije uvjetovano radnim statusom, socioekonomskim ili zdravstvenim stanjem.

Čak ni nadoplata za dopunsko zdravstveno osiguranje ne čini se previsokom: uz nadoplatu od otprilike 70 kuna mjesečno, korisnici mogu računati na pokrivanje troškova participacije u bolničkom liječenju, dobrom dijelu lijekova i posjetama liječniku obiteljske medicine. Za nekoliko desetaka kuna više, u određenim privatnim osiguravajućim kućama dopunskim osiguranjem moguće je pokriti i troškove lijekova s tzv. B liste HZZO-a.

Kao što smo rekli, dobrovoljno zdravstveno osiguranje se sastoji od dopunskog, dodatnog i privatnog osiguranja. Prilikom potpisivanja police dopunskog osiguranja, ugovaratelj osiguranja ima pravo na pokriće dijela troškova do pune cijene usluga iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

Dodatno i privatno zdravstveno osiguranje jamče veći opseg prava i viši standard usluga (npr. odlazak na pregled u privatne zdravstvene ustanove). Upravo zbog same potrebe za ovom vrstom zdravstvenog osiguranja potražnja za njima povećava se kroz godine. Kada govorimo o koristima koje proizlaze od kupnje police, nije stvar samo pojedinaca, već i poslodavaca zbog čega se teži da ovakve uplate s vremenom postanu praksa sve većeg broja poduzeća.

Osiguranjem dodatne zdravstvene zaštite poslodavci smanjuju vrijeme trajanja bolovanja, zadržavaju kvalitetan kadar i ostale povezane troškove, ali i ostvaruju pozitivan psihološki učinak na zaposlenike kroz brigu o njihovom zdravlju.

Stoga, pogodnosti ugovaranja police dodatnog zdravstvenog osiguranja ostvaruju pojedinci, kao i njihovi poslodavci. Prema mišljenju pojedinca, zdravlje je najvažnija stvar u životu, neophodno za ostvarivanje životnih ciljeva. Za pojedinca koji posjeduje ovu vrstu osiguranja prednosti se ogledaju u tome što omogućava bolji standard života, kao i u tome što pruža veću sigurnost i pristup kvalitetnim zdravstvenim uslugama.

Zakoni radnog prava ne obvezuju na uplatu dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja, ona isključivo ovisi o slobodnoj volji ugovaratelja. Ovisno o financijskim mogućnostima ugovaratelj sam bira razinu zdravstvene zaštite i usluga. Sigurnost koju dobrovoljno zdravstveno osiguranje pruža jest u znanju o raspolaganju velikim brojem stručnih liječnika po slobodnom izboru, u mogućnosti liječenja u najboljim privatnim i javnim zdravstvenim ustanovama koje raspolažu vrhunskom opremom te u učinkovitijem zdravstvenom tretmanu. Pregledi koji se čekaju minimalno i kvalitetna organizacija omogućuju uštedu vremena.

Uslugu je moguće ugovoriti i telefonskim pozivom call centru koji je dežuran 24 sata na dan. Ako se pojavi potreba za bolničkom njegom, osiguranici dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja ostvaruju pravo na udobnije bolničke sobe. U ovisnosti o vrsti pokrića police dodatnog zdravstvenog osiguranja i njegovu opsegu ostvaruje se mogućnost pokrića svih bolničkih troškova bez naknada.

Također, ne postoji rizik od ne pružanja zdravstvene usluge. Radi unaprjeđenja zdravstvene zaštite zaposlenih, dobrovoljno zdravstveno osiguranje mogu ugovarati i poslodavci. Tako ostvaruju i određene prednosti za poslovanje poduzeća. Kupnja dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja od strane poslodavca motivacijska je povlastica koja povećava učinkovitost zaposlenika i njihovu odanost.

Redoviti zdravstveni pregledi omogućuju ostvarivanje neometanog radnog procesa te smanjenje izostanaka zaposlenih zbog bolovanja. Redoviti pregledi obuhvaćeni policom dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja omogućuju otkrivanje bolesti u ranim stadijima, pa onda i brže započinjanje liječenja istih. Na taj način omogućeno je da se zaposlenik izliječi u kratkom razdoblju, što ne bi mogao ako bolest otkrije u uznapredovanoj fazi razvoja.

Tako se skraćuje vrijeme bolovanja, čime poslodavac ostvaruje veće koristi u poslovanju, a smanjuje se i mogućnost gubitka zaposlenika prouzročenog prekasnim otkrivanjem bolesti. Kupnja dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja poslodavcima omogućuje i provođenje obveznih sanitarnih i sistematskih pregleda, kao i programa zaštite zdravlja zaposlenih, što je zakonska obveza poslodavca.

Pored ostalih neoporezivih primitaka, poslodavci imaju mogućnost za svoje radnike neoporezivo plaćati i premije dopunskog i dodatnog zdravstvenog osiguranja do iznosa od 2.500,00 kn godišnje. Uvjet za takav neoporezivi primitak je da se radi o polici koju ugovara i plaća poslodavac u korist radnika, a može se sklopiti s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje ili drugim osiguravateljima, prema propisu kojim je uređeno dobrovoljno zdravstveno osiguranje. Dakle, ugovaratelj osiguranja treba biti poslodavac, te stoga nije moguća neoporeziva refundacija takvih premija radnicima koji su sami ugovaratelji takvih osiguranja.

Neoporezivi iznos od 2.500,00 kn propisan je na godišnjem nivou po pojedinom radniku, te ako se radi o radnicima koji istovremeno rade kod dva ili više poslodavaca, ili su mijenjali poslodavca tijekom godine, poslodavac treba napraviti uvid u neoporezive primitke radnika putem sustava ePorezna, kako bi utvrdio mogući iznos neoporezive premije. Odnosno, ako je određeni neoporezivi iznos već iskorišten od strane drugih poslodavaca, neoporezivo se može koristiti samo razlika do 2.500,00 kn.

Osim neoporezivih premija dopunskog i dodatnog zdravstvenog osiguranja, poslodavci i nadalje mogu omogućavati radnicima i sistematske liječničke preglede kao neoporezive primitke pod uvjetom da su omogućeni svim radnicima. O takvim primicima ne izvješćuje se na JOPPD obrascu.

Ako se želi samo pojedinim radnicima omogućiti sistematski pregled, da bi isti bio neoporeziv, poslodavac to može ostvariti ugovaranjem police dodatnog osiguranja koja, između ostalog, sadrži i preventivni sistematski pregled za radnika, uzimajući u obzir propisani neoporezivi iznos od 2.500,00 kn godišnje za premije dopunskog i dodatnog zdravstvenog osiguranja.

Zaključno

Vrijeme u kojem živimo najbolje pokazuje važnost postojanja kvalitetnog i stabilnog zdravstvenog sustava. Ulaganje u zdravlje predstavlja jedan od ključnih čimbenika gospodarskog rasta, a veća kvaliteta tog sektora pozitivno se odražava na kvalitetu cjelokupne ekonomije, kao što vrijedi i obrnuto. Stoga postojanje financijski i funkcionalno stabilnog zdravstvenog sustava mora biti jedan od nacionalnih prioriteta.

Adekvatna zdravstvena zaštita je nužna kako bi se osigurala kvaliteta života stanovništva i generalno zdravlje nacije. U Hrvatskoj je, kao i u mnogim drugim zemljama, prisutan problem financiranja zdravstvene zaštite. Navedeni problem se zadnjih godina rješavao mnogim reformama zdravstvenog sustava, međutim još postoji veliki jaz prihoda i rashoda. Mnogi vide rješenje u prebacivanju što većeg tereta financiranja s javnog sektora na privatni sektor, odnosno putem ugovaranja dobrovoljne zdravstvene zaštite.

Ivan VIDAS, struč. spec. oec.

Izvori:

1. Marković, B., Vukić, S.: Modeli organizacije zdravstva u odabranim zemljama svijeta, Ekonomski vjesnik: časopis Ekonomskog fakulteta u Osijeku, XXII (2009), 1 (2009), 183-196.
2. Vehovec M. i grupa autora: O zdravstvu iz ekonomske perspektive, Ekonomski institut, Zagreb, 2014.
3. Blaževski, N.: Financijski aspekti privatne zdravstvene zaštite u Republici Hrvatskoj: nalazi iz studije SHARE, Sveučilište u Zagrebu, Zagreb, 2020.
4. Barić, V., Smolić, Š.: Stabilnost zdravstvenog sustava u recesiji. U: Obadić et al., ur. Kriza: preobrazba ili propast, str. 47-58, Zagreb: Ekonomski fakultet, Zagreb., 2011.
5. Lokin, T.: Analiza potražnje za dodatnim zdravstvenim osiguranjem u Republici Hrvatskoj, Sveučilište u Splitu, Split, 2018.
6. Jukić, A.: Zdravstveno osiguranje u Republici Hrvatskoj, Sveučilište u Splitu, Split, 2019.
7. Basta, V.: Analiza tržišnih struktura na tržištu životnog i dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja, Sveučilište Jurja Dobrile u Puli, Pula, 2017.
8. Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju (NN 80/13, 137/13, 98/19)
9. Zakon o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju (NN 85/06, 150/08, 71/10, 53/20, 120/21)
10. Zakonu o obveznom zdravstvenom osiguranju i zdravstvenoj zaštiti stranaca u Republici Hrvatskoj (NN 80/13, 15/18, 26/21, 46/22)
11. https://hzzo.hr/nacionalna-kontaktna-tocka-ncp/zdravstveno-osiguranje-u-republici-hrvatskoj
12. https://hzzo.hr/pravni-akti/opis-zdravstvenog-sustava
13. https://www.teb.hr/novosti/2021/neoporezive-premije-dobrovoljnog-zdravstvenog-osiguranja-za-radnike/